Le comportement anorexique est fréquemment lié à

Le comportement anorexique est fréquemment lié à une hyperactivité, physique et intellectuelle, un hyperinvestissement scolaire ou professionnel, une pauvreté relationnelle, une humeur dépressive.

La personne anorexique a le désir de tout maîtriser, de tout contrôler avec une valorisation narcissique de la minceur.

Prendre un repas chez une anorexique déclenche l'angoisse de plus pouvoir s'arrêter de manger et donc de grossir.

La prise alimentaire est souvent suivie d'un sentiment de culpabilité.

La crainte de manger augmente avec la perte de poids et ce d'autant que l'image du corps est perturbée avec un déni de sa maigreur et de la restriction alimentaire.

Il existe une altération de la perception de son poids et de son corps.

La maigreur entraîne un sentiment de bien être et de triomphe (estime de soi).

Il s'y associe souvent des vomissements provoqués qui peuvent entraîner une baisse de potassium sanguin d'où la possibilité de troubles du rythme cardiaque mortels.

Ces vomissements sont souvent cachés et niés. Ils sont souvent le fait de patientes qui ont des crises de boulimie alternant avec l'anorexie, le pronostic de l'affection est dans ce cas plus mauvais.

IV. EPIDEMIOLOGIE

 Definition

- C'est l'étude de la prévalence des troubles, c'est-à-dire, les taux d'individus qu ont un trouble à un moment donné.

- C'est l'étude de l'évolution des troubles au cours du temps.

- C'est l'étude des facteurs associés à ces troubles.

La prévalence

Une prédominance pour les femmes (en moyenne 6 à 10 filles pour 1 garçon).

C'est surtout la tranche d'âge des 10/19 ans que l'augmentation s'est fait ressentir durant ces deux dernières décennies mais on peut noter deux pics importants : un vers 12/14 ans, l'autre vers 18/20 ans.

10% des jeunes filles de 18 ans auraient des comportements anorexiques pendant en moyenne une année, de résolution spontanée.

Une prévalence de 1% chez les adolescents.

 L'évolution

- Age moyen du début du trouble : 17 ans (souvent associé à un événement de vie stressant).

- Pronostic : variable.

- Mortalité à long terme : > 10% (causes : privation d'aliments, suicides, etc).

- 80% des personnes anorexiques reprennent un poids normal.

- 70% des personnes anorexiques ont de nouveaux leurs règles.

- 50% des personnes anorexiques continuent à avoir des problèmes psychologiques.

- 13% ont une anorexie chronique.

 Troubles associés

1/ psychopathologie

- humeur dépressive,

- traits obsessionnels-compulsifs centrés sur la nourriture,

- consommation abusive d'alcool, drogues, vols.

2/ médicale

- anémie modérée,

- déshydratation,

- troubles hormonaux, amaigrissement extrême,

- difficultés cardiaques, rénales, ostéoporose,

érosion d'émail dentaire (due aux vomissements), cicatrices ou callosi sur le dos de la main.

Quelle est la population touchee ?

L'anorexie mentale concerne 9 fois sur 10 une jeune femme entre 14 et 23 ans, plus le début est précoce (10/11 ans) ou tardif (après 23 ans) et plus le pronostic est sévère.

En effet, l'anorexie mentale est grevée d'une mortalité de 10%.

Autrefois, on avait coutume de dire qu'il s'agissait d'une maladie touchant des jeunes filles intelligentes et de milieu social aisé, en réalité, ce n'est plus vrai, elle touche désormais toutes les les couches sociales et culturelles (0,5% de la population féminine de 15 à 35 ans).

Même l'Afrique du nord, épargnée jusqu'en 1990, est touchée.

Il s'agit d'une maladie de civilisation où l'image médiatique de la femme mince parfaite, résistante aux tentations d'un monde d'abondance, y est sans doute pour beaucoup.

Depuis plusieurs années, l'anorexie gagne du terrain, elle débute de plus en plus jeune le plus souvent entre 12 et 18 ans, au lieu de 15 à 25 ans.

Les médecins spécialisés  dans les troubles du comportement alimentaire, voient même des personnes anorexiques de 8 ou 9 ans.

V. ETIOLOGIE

Ces troubles du comportement alimentaire sont d'origine plurifactorielle et s'observent à l'occasion de facteurs déclenchants non spécifiques chez des sujets ayant des prédispositions.

Ces facteurs de prédisposition sont les suivants :

 Facteurs biologiques

- facteurs héréditaires (disposition génétique),

- troubles des neurotransmetteurs.

Facteurs psychologiques

La personnalité pré-morbide : il n'est également pas retrouvé de difficultés particulières dans la petite enfance (notamment alimentaires). L'enfance est sans histoire, aconflictuelle.

Le souci principal : correspondre à l'attente de la mère.

- existence d'un profond sentiment de désespoir et d'abandon,

- troubles de l'image du corps lié à un défaut de reconnaissance des sensations et des besoins du corps,

- fréquence de l'anxiété,

- dépression,

- fragilité psychologique,

- mauvaise estime de soi et volonté d'identification à des modèles,

- ambition,

- besoin affectif.

Facteurs socio-culturels et familiaux

Existe-t-il un idéal de civilisation prônant l'affirmation de soi au travers d'un corps modelé, maîtrisé et contrôlé pour en faire un instrument de puissance et de conquête, d'avantage que plaisir ?

Y-a-t-il un impact du modèle de la femme mince sur des adolescentes au narcissisme défaillant ?

La valorisation des performances scolaires et sportives ne vient-elle pas supplanter les échanges affectifs ?

L'évolution du rituel du repas familial et du rapport à la nourriture est-il en jeu ?

Autant de questions suggérant une participation culturelle à l'avènement de l'anorexie dans nos sociétés occidentales.

L'image corporelle varie selon les époques. Actuellement dans les pays industrialisés, l'idéal féminin est véhiculé à travers l'image de la femme mince, mais il n'en a pas toujours été ainsi, selon les statistiques tirées du magazine « Playboy », de puis les années 1959 à 1989 le poids moyen des femmes aurait chuté d'environ 10 kg.

Au 18^ème siècle, l'idéal du poids féminin tournait autour des 80, 90 kg.

Le corps passe aussi par un idéal de civilisation, qui prône l'affirmation de soi au travers d'un corps modelé, maîtrisé et contrôlé pour en faire un instrument de puissance et de conquête.

Les facteurs familiaux sont souvent retrouvés dans une absence d'autonomie des individus, un enchevêtrement des liens et un empiètement des générations. La crainte des conflits est fréquente : tout est fait pour les éviter.

En effet, le rôle du repas (rite familial) : c'est le moment de la journée où la famille se réunit. C'est donc un moment de proximité et d'interactions.

Les tensions et les conflits s'y jouent préférentiellement.

Le rôle de l'adolescence

Les modifications physiologiques pubertaires, les métamorphoses corporelles et les processus psychiques de l'adolescence jouent un rôle dans l'apparition de l'anorexie.

L'angoisse de la sexualité, la réactivation des problématiques oedipiennes et des conflits d'identification déstabilisent l'adolescente.

Le corps trahit et les défenses psychiques s'exacerbent, se rigidifient.

 Les mères

Elles sont décrites comme ayant une forte personnalité, rigide dominante, peu chaleureuse et qui évitent l'expression positive des sentiments.

Elles sont également décrites comme dépressives.

  Les pères

Ils sont souvent décrits comme plus effacé que la mère, incapable de faire preuve d'autorité ou parfois au contraire trop proche de leur fille.

 La famille

Elle a beaucoup d'importance, notamment car elle est liée aux repas qui est le moment propice aux échanges de paroles et d'opinions, c'est un moment d'interactions.

Souvent les familles d'anorexiques désirent apparaître comme parfaites alors qu'elles montrent des signes de retrait et d'isolement.

 Rôle de la dénutrition

Il ne s'agit pas d'un facteur étiologique mais son impact est important.

En effet, la dénutrition modifie certaines perceptions accentuant le comportement anorexique et un cercle vicieux peut s'installer.

De plus, certains systèmes de neuromédiateurs seraient impliqués dans les troubles de la conduite alimentaire (sérotonine, etc).

VI. DIFFERENTES HYPOTHESES

- L'anorexie mentale exprime une incapacité d'assumer le rôle sexuel génital et d'intégrer les transformations de la puberté.

- Le conflit se situe au niveau du corps et qui est refusé et maltraité.

- La structure de l'anorexie mentale est différente de l'anorexie classique. 

Sur la base des ces conclusions énoncées en 1965 au symposium de Gottingen, 4 grands modèles approchent la compréhension psychogénétique de l'anorexie mentale :

* un modèle de compréhension centré sur l'étude des interactions précoces mère/bébé, puis des interactions famille/enfant,

* un modèle de compréhension lié à la problématique de l'image du corps et de la sexualité,

* un modèle de compréhension psychanalytique où une organisation fantasmatique particulière à l'anorexie est décrite,

* un modèle addictif autour du conflit lié à la dépendance.

VII. PHYSIOPATHOLOGIE

 Psychopathologie individuelle

Le conflit pulsionnel : l'évitement de la sexualité génitale s'accompagne d'un déplacement des représentations génitales sur la sphère orale, les conduites alimentaires se trouvant érotisées et conflictualisées sur le mode de dégoût, avec inhibition et refoulement (manger est l'objet d'un puissant désir contrarié).

Rites alimentaires, pensées obsédantes, conduites de vérification, surinvestissement de la maiîtrise, relations d'emprise et de manipulation sur les objets sont des témoins d'une fixation de type anale.

La pathologie de la personnalité

L'anorexique se détruit pour assurer son existence.

La problématique de l'identité est au cœur de l'anorexie.

En effet, les failles narcissiques et la fragilité identitaire se révèlent à l'adolescence par des conduites pathologiques, adoptées en réponse au traumatisme pubertaire (qui intervient comme un réveil, un catalyseur).

En corollaire, se majore le conflit de dépendance/autonomie, central dans la problématique de l'adolescente anorexique.

Paradoxes et contradictions caractérisent la personnalité de ces jeunes filles, exprimant leur volonté d'indépendance et simultanément s'installant dans des régressions narcissiques.

Les folles exigences de l'anorexique sont des réponses : aux angoisses de ne pas se contrôler, à l'horreur de ne pas maîtriser son corps, à l'insupportable de la sexualité, à la peur des appétits, etc. Folles exigences focalisées sur le corps.

Physiopathologie familiale

Il n'existe pas de structure familiale particulière et stéréotypée.

Certaines caractéristiques sont cependant retrouvées :

la mère : souvent décrite de manière contradictoire, c'est-à-dire, à la fois forte, rigide, peu chaleureuse et dominante et simultanément fragile avec de fréquentes manifestations dépressives. Elles refouleraient la sphère affective, privilégiant les performances sociales de l'enfant.

L'adolescente et sa mère vivant alors dans une dépendance mutuelle installée dès l'enfance.

Le père : au caractère souvent effacé, soumis à la domination de sa femme, incapable de faire preuve d'autorité. Parfois trop proche de sa fille et éprouvant des difficultés à occuper la place de tiers structurant dans le conflit oedipien (réactivé à l'adolescence). Fréquemment déprimé, il masque sa souffrance.

La famille : elle cherche a apparaître parfaite dans une caricature de normalité alors qu'elle montre des signes de retrait et d'isolement face au monde extérieur.

L'évitement des conflits internes est fréquent et l'apparence générale est lisse.

Enfin ces familles sont caractérisées par l'enchevêtrement entre les membres d'une même famille, la surprotection, la rigidité et l'intolérance aux conflits.

La communication est souvent paradoxale et objet de rupture.