XXIII. ELEMENTS DE PRONOSTIC  Introduction Un

XXIII. ELEMENTS DE PRONOSTIC

 Introduction

Un mauvais pronostic est à craindre lorsqu'il existe un retard de mise en route de la thérapeutique.

La valeur pronostic du terrain psychologique est prépondérant sur la gravité de l'amaigrissement : le déni du trouble est le facteur le plus important de mauvais pronostic, en particulier lorsqu'il persiste au-delà de 4 ans d'évolution.

Des études au long cours indiquent que 44% des cas observés ont une bonne récupération au bout de 4 ans.

Pour l'anorexie mentale de type restrictif, on observe 5% de mortalité par dénutrition, après 10 ans d'évolution.

Dans la forme « boulimique », 10% des malades décèdent de dénutrition aggravée et d'hypokaliémie, après 10 ans d'évolution.

La gravité potentielle de l'anorexie mentale doit toujours être prise au sérieux et le pronostic lointain est souvent réservé.

- La durée de l'évolution varie de quelques mois à toute une vie (rarement inférieure à 18 mois),

- La mort survient dans 5 à 10% des cas (dénutrition et ses complications, suicides, etc),

- Rechutes : fréquentes autours de 50% des cas (pas de réelle valeur pronostic),

- Le poids est les conduites alimentaires : normalisés dans 75 à 80% des cas à 5 ans,

ce qui signifie 15 à 20% des cas de chronicité (mauvais pronostic).

 Bon pronostic

- déclenchement au début de l'adolescence,

- existence d'un facteur déclenchant,

- manifestation de type hystérique,

- état de souffrance dépressif,

- relations sexuelles satisfaisantes dans le passé,

- reconnaissance de la faim,

- troubles modérés du transit intestinal,

- absence d'antécédents familiaux psychiatriques,

- bonne coopération des parents compréhensifs,

- fratrie peu nombreuse,

- bonne insertion sociale.

Mauvais pronostic

- déclenchement en fin d'adolescence ou après,

- absence d'élément déclenchant,

- hospitalisations répétées suite aux rechutes,

- fluctuation pondérale,

- conduite boulimique,

- manifestations de type obsessionnelles,

- déni massif de la faim,

- déni de la maladie,

- difficultés sexuelles importantes,

- apragmatisme,

- préoccupations hypocondriaques ou dysmorphophobiques,

- conflit conjugal des parents,

- dépression des parents aggravée par l'anorexie de leur fille,

- rejet de la maladie par les parents,

- fratrie nombreuse,

- mauvaise insertion sociale.

 Place des familles

Le travail psychothérapique avec la famille est très important.

Outre le fait de favoriser l'alliance thérapeutique, il aide à dépasser les inévitables sentiments de culpabilité, à supporter la séparation et l'autonomisation plus ou moins conflictuelles de leur fille (processus de séparation/individualisation), à réfléchir sur le fonctionnement familial.

Des thérapies familiales sont parfois mises en place dans un deuxième temps.

Enfin des groupes de paroles entre parents d'anorexiques ont montré leurs intérêts.

IVXX. EVOLUTION

L'évolution est dominée par deux dangers majeurs : la mort et la chronicisation.

 Guerison

La guérison concerne 50 à 60% des cas lorsque l'on prend comme unique critère la disparition de la triade symptomatique : reprise de l'alimentation, du poids puis retour des règles.

Elle concerne 30 à 40% des cas si l'on prend en compte :

-         des critères de personnalité : mise à distance, critique du conflit,

-         des critères d'amélioration de la qualité de la vie affective et sociale.

Evolution spontanée

- c'est très difficile d'affirmer la guérison d'une personne anorexique,

- bon pronostic : anorexie spontanément curable de l'adolescence (restriction alimentaire passagère),

- pronostic aléatoire : anorexie chronique.

 Evolution sous traitement

- c'est un processus très long, rarement inférieur à 4 ans, cela varie de quelques mois à toute une vie,

- ne pas seulement considérer la triade anorexique, il faut aussi considérer aussi le fonctionnement mental de l'anorexique, la guérison est de 50 à 60% des cas si l'on considère uniquement la triade symptomatique,

- le poids : normal dans 50% des cas au bout de 2 ans, dans 70% des cas au bout de 5 ans,

- les troubles des conduites alimentaires persistent dans plus de 30% des cas  au-delà de 5 ans (restriction, tri des aliment, surveillance de la valeur calorique, etc),

- les règles : régulières dans 50% des cas,

- les symptômes psychiatriques : présents dans 30% des cas au cour de l'évolution (phobies diverses, obsessions, accès de dépersonnalisation, hypocondriaques, apathie, conduites d'addiction, etc),

- dans 50% des cas insertion sociale et vie relationnelle, affective et sexuelle mauvaises.

 
 Rechutes

- très fréquemment chez les anorexiques (supérieur à 50% des cas),

- traitement de plus en plus difficile avec les rechutes,

- beaucoup de rechutes = anorexie chronique,

- appauvrissement de la vie affective et de la vie relationnelle, professionnelle de l'anorexie chronique,

- souvent il y a des épisodes dépressifs qui apparaissent,

- parfois il y a des phobies,

- les anorexiques arrivent à dissimuler leurs phobies, les difficultés familiales au monde extérieur.

Le deces

Le suicide

rare

 La mort

- 5 à 9% des anorexiques décèdent. Le plus souvent elles meurent d'un accident intercurrent : désordre métabolique, arrêt cardiaque par troubles de la condution, réanimation parentérale trop rapide, accès boulimique.

Parfois la mort survient par inanition consécutive à la conduite anorexique.

- entre 6 et 10% de décès dus à la dénutrition mais aussi du au syndrome de Mendelson : personnes qui se vomissent dans les bronches.

La chronicisation

Les rechutes sont fréquentes : 50% des cas.

L'évolution passe par des fluctuations pondérales : succession d'épisodes anorexiques avec ou non des épisodes boulimiques.

Lorsque l'évolution dépasse 4 ans, le risque de chronicisation augmente.

La chronicisation entraîne :

- conséquences physiques,

- oedèmes de carence, troubles circulatoires, altération des phanères et du système digestif,

- chute de dents,

- conséquences psychiques,

- rigidité des attitudes avec appauvrissement de la vie relationnelle et affective, retentissement sur la vie professionnelle,

- épisodes dépressifs,

- phobies diverses, obsessions, plaintes hypocondriaques,

- conduites addictives : alcoolisme,

- passage à l'acte auto ou hétéro-agressif,

- conséquences physiologiques,

- impossibilité ou difficulté de grossesse,

      - risque létal toujours présent.