NOTION DE RESISTANCE
bonjour quelques mots du concept de resistance trés important dans les difficultés de prise en chrge de patientes souffrant d'addiction
OBSERVANCE syn ADHESION AU TRAITEMENT
Physicians can learn to be
experts in diabetes management , but only patients can be experts in the
conduct of their own lives Robert M.Anderson
Les
patients sont de plus en plus informés ce qui ne veut pas toujours dire de
mieux en mieux
85%
de la prevention des maladies passe par l’hygiene de vie
15%
passe parl les medcts
Ce concept qui englobe l’adhésion au traitement ,les
resistances sources d’échec de la prise en cahrge médicale psychiatrique est un
chapitre très important aux conséquences multiples dans la condutie médicale .
Relativement peu étudié en France et dans des domaines particuliers : HTA
diabéte( dont on connaît bien la
resistance psychologique à passer à
l’insuline : peur de grossir ,phobie des injections peur des crises d’hypoglycémie ; VIH , plus regardé chez les anglosaxons dans
la mesure ou les gros laboraoires ont besoin de connaître les causes e’échecs
des prise en charge pour ajuster les modéles therapeutiques ils ouvrent la porte
sur les difficultés au sens large de l’activité médicale de soins au sens
large
Plusieurs termes recouvrent le champ de l’observance
mais ne sont pas exactement synomymes . Le terme compliance largement utilisé par les anglo-saxons est
nous le verrons différent de l’observance plus utilisée par les francais , ce
dernier etant proche du terme adhésion au traitement . A l’encontre du bon
suivi par les patients des traitements proposés par l’institution médicale est
la résistance : résistance qui englobe bien sur les différents échecs
des traitements pour des raisons
physiologiques ( mauvaise adaptation des traitements comorbidité , antagonisme
des thérapeutiques etc.. mais aussi les difficultés psychologiques d’adhésion
au traitement pour de nombreuses raisons : effets secondaires trop
importants ,sensation d’inefficacité ,croyances etc ….
La plupart des patients confrontés à un diagnostic de maladie grave passent par
différentes phases psychologiques, aussi bien le déni, mécanisme de défense
contre l'angoisse, un refus inconscient de la maladie, que la révolte,
l'abattement puis l'acceptation, phase où le combat s'organise. Ces différentes
phases qui se succèdent chez la plupart des patients sont normales et le rôle
du soignant est d'accompagner le patient au cours de cette évolution, de
l'aider à surmonter la souffrance morale liée à l'annonce du diagnostic, à
accepter la maladie et à devenir un complice actif de l'équipe soignante
A coté des résistances au traitement médicamenteux existent
de maniére plus importante encore pour des raisons de difficultés personnelles
les échecs dus à l’impossibilité par les patients de suivre les conseils parfois très simples d’hygiéne de vie :
Eradication du tabac , activité sportive modérée , diétetique de bon sens par
exemple Ces échecs dans la prise en charge médicamenteuses sont connues et ont
été étudiées par les laboratoires médicaux pour expliquer le nombre de drop out
d’échecs thérapeutiques dans les domaines tels quer l’hta un patient sur 3
équilibrés malgré l’arsenal thérapeutique existant , les traitement du VIH et
le diabéte de type 2 et surtout ce qui
se rapproche de notre propos les tca dans la mesure ou le lit de ce diabéte est
le syndrome métabolique , la résistance à l’insuline dc l’obésité
a coté de la prise en charge purement armée cad
médicamenteuse et souvent en amont se pose le probléme des résistances psychologiques ou il n’existe pas à
proprement parleer de médicaments , ou tout se passe au niveau de la relation médicale sur un plan psychothérapeutique , prise en charge purement psychologique ou
les échecs sont si l’on peut dire beaucoup plus purs et ou peut etre réfléchi
les différents points d’éceuils sur lesquels la relation achoppe : Le
paragdime en est bien sur l’attitude thérapeutique face à l’am , mais aussi
dans un ordre différent devant l’obésité . Que se passe t il dc entre deux
etres dont l’un formule une demande d’aide à l’autre supposé savoir et ou
commence une dans don,t les teants et les aboutissants sont loin d’étre
déterminés
petit developement de théorie sur
l’aide aux patients
Dans la prise en charge psychothérapeutique qui est un
domaine qui recouvre tous les aspects de la médecine puisque la liberté de
chacun d’accepter la rencontre médicale de formuler ou de retirer une demande
soit clairement soit le plus souvent de manière inconsciente
la plus grande
difficulté est qu’il n’est pas certain que le patient veuille ce qu’il demande .
Certes sur le plan conscient le patient souffre , il a des
raisons de se plaindre de regretter certains choix , certains manquements . Il
peut arguer qu’il ne savait pas ,qu’il ne sait pas que faire , que la
souffrance est intolérable qu’ il en a assez que s’il savait pourquoi guérir dc
changer serait possible . Mais il est
là, il veut arreter de fumer maigrir ,arreter de boire , que les
vomissements cessent ; il veut etre
heureux , changer de vie , de peau ,de partenaire, de travail de ville de
pays ; bref il veut cesser d’etre ce qu’il est pour naitre à une autre vie
, une autre destinée .
Mais cette demande , ce désir est confronté à la réalité de
ses habitudes de ses difficultés à justement prendre en main son sort pour évoluer ce qui
par définition il ne sait pas faire ou plus sérieusement ce qu’il ne veut pas
faire . Pourquoi parce que ce regain d’énergie dont il se plaint de manquer ,
cette inertie est le fruit de bénéfices secondaires comme l’a exliqué Freud et
que l’on sait que ce que l’on a et que plonger dans l’inconnu est angoissant et
que le changement quand il se crée et qu’il est choisi ne s’arrete pas . Quand
on a pris le partie de s’adapter à la réalité , aux autres à la relation , l’on
prend le risque d’étre en mouvement perpétuel toujours à s’ajuster aux
différents mouvements de la vie . Et le choix du patient que l’on peut lui
faciliter se résume à rester ce qu’il est ce qu’il connaît ce qu’il maitrise ,
ouà sauter dans l’inconnu bouger pour un
avenir plus vivant . ET à cette articulation se noue la relation patient
thérapeute qui va devoir etre penser , créer accompagné sans préjuger de
l’avenir celui-ci etant par définition mouvant dc imprévisible . LE thérapeute
n’est dc comptable en aucune façon d’un résultat objectif quelquonque succés ou
échec d’autant plus qu’il est lui méme qu’un pierre dans le flux de la vie à
coté de la famille du milieu professionnel de l’histoire de la personne de ses émotions .Il ne peut qu’acceuillir que
laisser se développer la vie et renvoyer à la possibilité de mouvement
Et c’est surement la
difficulté cardinale de l’etre humain malade. Lui qui est fixée dans un role de
malade d’handicapé de la vie , dont l’entourage connaît sa couleur son caractére
son tempérament demande en fait de tout bouleverser de changer ses rapports au
monde pour ne plus rester figer . Etre malade se sentir mal c’est aussi se
sentir bloquer , etre fixé sur des souvenirs des remords des regrets , c’est se
plaindre de na pas pouvoir vivre ou du moins moins bien , c'est-à-dire
s’adapter , se fondre se laisser porter dans le mouvement de la vie ,des
relations. Et cette plainte des patients souvent bien impatients de solutions
totales rapides définitives est ancrée sur l’analyse du passé des causes des
motifs de la souffrance actuelle .Cette plongée dans le passé cette fixation
illusoire à des souvenirs des traumatismes réels ou symboliques , cette
recherche éperdue d’une explication de l’étroitesse de vie actuelle faite
d’empéchements d’incommunicabilité est le probléme car il est contradictoire avec la seule solution à la
sortie de la souffrance bouger, se
bouger dans cette vie se déplacer dans
le monde affectif laisser faire accepter de recevoir les surprise s de la vie
dans la rencontre . Et sortir d’une
pensée omnipotente qui essaie de rediriger la libido dans une supposée bonne
direction : Avoir une vie affective améliorer ses relations aux autres .
Cela ne peut se faire que par devers soi . Ce n’est bien sur ni programmable ni
controlable . Tous les espoirs de reprendre sa vie en mains d’ajouter du
contrôle là ou justement on fait le point de la faillite de ce systéme de cette maniére de faire. Et tout le travail
du thérapeute est d’aider le patient demandeur d’aide est de lui permettre
d’obtenir un certain détachement pour si l’il ne peut diriger la vie dans la
direction qu’il veut l’échec en est patent dans son cas et à l’heure actuelle ,
du moins ne pas se priver de profiter de ce qui lui arrive de devenir capable
de le mettre en forme de pouvoir attendre que les événements de la vie crée les
conditions possibles pour améliorer sa vie
Et je crois que l’on reconnaît rapidement l’authencité de cette demande
quand on recoit un patient .De maniére évidente certains dressent des barriéres
infranchissables : allergie aux médicaments ,impossiblité de manger moins
de fumer moins de mettre ne place l’activité physique ( pas le temps docteur )
donc et l’imagination humaine est illimitée pour dresser des barriéres au
changement . Le deuxiéme obstacle majeur et prédominant dzans mon
experience est la recherche des causes . Est la penséée freudienne qui s’est
insinuée ds la pensée collective , l’idée de connaître les causes de sa souffrance
est le graal le gold standart des patients . Comme si le psyché etait une
mécanique qui si on en ouvrait le moteur permettrait de réparer les anomalies
.Cette vision purement linéaire du fonctionnement de l’esprit dans lequel
connaître les causes de ses difficultés permettrait de remonter le cours du
temps , modifier les innombrables inflexions qui ont crées l’etre humain que
nous sommes construit à partir d’infinies variations , de choix quotidiens
insconcients dans une direction ou une autre qui vont à notre insu nous
orienter dans des trajectoires de vie différentes Beaucoup de patients sont entrainés par cette
quéte éperdue et vont enchainer les prises en charge vouées naturellement à l’echec , à la répétition Cette
recherche éperdue des causes de la situation actuelle est très difficile à
lever dans la conception simpliste du fonctionnement de l’esprit humain .
Dc exmples classiques et fréquents de resistance au
changement : alcool tabac, b vomisseuse eglt psychologique et
substratum biologique fort
Deni anorexie surtout
Sont dc passés en revue la compliance , l’observance la
résistance les facteurs de non observance
A) COMPLIANCE temre anglo saxon versus adhesion au
traitement
Compliance
(GB observation, l’état ou fait de se s’accorder ou de satisfaire aux régles ou
aux normes
to comply obéir se
conformer céder se soumettre ) implique
une soumission involontaire à l’autorité alors que l’adhesion au tt est l’ acte volontaire de faire sien un point
de vue .
l
La difference n’est pas que sémantique ; Compliance
n’existe pas dans la langue française en tant que tel On s’accorde à le
traduire en francais par observance mot issu du français médieval ( le ptit
robert : action d’observer habituellement de pratiquer une régle en
matiere religieuse : obéissance à la regle )
Elle est complétement
différente sur le plan de la relation thérapeutique .
Nous avons à modifier l’attitude des patients quant à la
prise en compte des données médicales dans la prise ne charge de leur santé
Adhésion au ttt : Valeurs partagées langage commun, respect mutuel
Il nous faut partager les memes valeurs , avoir un langage
commun et faire montre de respect mutuel
Reconnaître les valeurs du patient : ce qui est
considéré comme une mauvaise compliance par le therapeute peut etre l’expression des effets secondaires
des ttt, et dans un certain sens c’est le paitent qui a le dernier mot .
L’absence cde compliance est le synonime de désobeissance pour les professions de la santé.
Les théorises actuelles sur la communication médicale ne
développent plus l’idée que la patient est
un receveur idéal rationnel des
informations délivrées par l’institution médicale mais plutot un receveur
porteur de constructions personnelles de l’idée de la santé et de soins idéaux pour lui méme. Nous devons croire à ce
que le patient nous transmet et en tant que tel c’est le meilleur informateur
quant à ses croyances ses convictions ses attitudes son style de vie
Cette étape est la premiere phase cruciale d’amélioration de
l’adhésion au ttt .
Une bonne adhesion au ttt est associée à la satisfaction du
patient à la continuité des soins e »t à l’acceptation de la nécessité du
suivi du ttt A l’inverse le trouble chronique présentant peu de symptomes
évidents ainsi que les ttt complexes sont generalement associés à une mauvaise
observance
Deux nouveaux modeles de communication : soin centré
sur le patient et modele du patient habilité( empowerment cad habiliter quelqu’un à faire quelque chose )ou
medecin et patient apporte chacun leur expertise au cours de la recontre
médicale dans un respect total des idées mutuelles .Le medecin reste tjrs la source
de la connaissance mais son role devient plutot celui d’un coach . Le patient
lui vient receuillir des informations médicales une aide psychologique en
gardant la responsabilité de sa prise en charge . La compliance s’éloigne dc de
l’attitude d’obéissance pour se rapprocher de l’attitude responsable de partenaire tendu vers le meme
objectif : l’alliance thérapeutique . Elle est en d’autres
termes une facon plus neutre de parler de transfert et du contre
transfert : ce rapport entre deux personnes dont l’une a besoin de l’autre
B L’OBSERVANCE
Observance est un terme d’origine religieuse .
Etymologiquement , observance renvoie à la notion de Loi prescrivant
l’accomplissement de pratiques rituelles et à l’obéissance à Dieu .
Dans le champ des pratiques médicales , l’observance se
définit comme le respect scrupuleux par un patient des prescriptions du
médecin, qu’elles soient médicamenteuses
ou non . C’est aussi le degré de concordance entre les comportements des
patients et les prescriptions médicales
La maladie chronique asyptomatique dont le ttt est plus
préventif que curatif est le plus svt concernée par le probléme de mauvaise
observance ( prototype : obésité hta diabéte tabagisme sédentarité
L’observance est très fluctuente : chez les diabétiques
amélioration une semaine avt et après la consultation de contrôle .plus on
s’éloigne du contact médical (1 mois) diminution de la conscience de la
nécessité de se soigner .
Les
résultats des différentes enquêtes démontrent que le comportement d’un même
individu vis-à-vis de son traitement varie au cours du temps, le déroulement du
temps intervenant comme un facteur d’intégration ou de rejet du traitement
conjugué à des facteurs tels que la perception des effets secondaires et la
confiance dans l’équipe soignante. Cela met en évidence la difficulté de
maintenir le même comportement d’observance sur du long terme.
L’observance
apparaît comme une variable dynamique, jamais définitivement acquise mais au
contraire fluctuante dans le temps et le vécu des personnes et peut être
définie comme un perpétuel compromis entre le patient, son traitement et
l’équipe soignante.
D’une
manière générale, les patients qui comprennent le but du traitement, qui sont
conscients des effets secondaires et qui sont convaincus de l’efficacité du
traitement ont un comportement plus observant..
Les
informations positives et objectives sur l’efficacité du traitement comme les
résultats biologiques, , influencent l’adhésion au traitement
La
mesure de l’observance
Les
différentes enquêtes ne sont pour la plupart pas comparables, la mesure de
l’observance n’ayant pas été effectuée de la même manière. Les méthodes
utilisées pour mesurer l’observance sont très diverses et vont du dosage
sanguin des médicaments aux piluliers électroniques en passant par
l’auto-questionnaire, le carnet, l’entretien avec le patient, les marqueurs
biologiques, le dénombrement des médicaments retournés, le taux de
renouvellement des ordonnances.
Les
différentes méthodes proposées dans la littérature peuvent être résumées dans
un tableau (Costagliola D., Barberousse C., Comment mesurer
l’observance ?, in : L’observance aux traitements contre le
VIH/sida : Mesure, déterminants, évolution, Paris : ANRS, 2001, pp.
33-42) :
|
Méthode |
Avantage |
Inconvénients |
|
Dosage
des médicaments et marqueurs biologiques |
Vérification
de l’utilisation récente |
Limité
à l’utilisation récente. Variation de la cinétique entre patients et dans le
temps pour chaque patient |
|
Observation
directe du patient |
Vérification
de l’utilisation |
Impraticable
au quotidien |
|
Entretien |
Facile
à utiliser, peu coûteux |
Influencé
par la façon de poser les questions et l’habileté de l’intervieweur |
|
Carnet |
Seules
données apportant des informations sur le rythme des prises et dont la source
est le patient |
Le
patient doit penser à remplir et ramener son carnet |
|
Auto-questionnaire |
Facile
à utiliser, peu coûteux |
La
précision des données quantitatives dépend de l’outil |
|
Dénombrement
des médicaments restants |
Facile
à utiliser, peu coûteux |
Pas
de données sur le rythme des prises et les modalités |
|
Registre
de délivrance manuel |
Non
invasif |
Limité
par les possibilités locales |
|
Registre
de délivrance électronique |
Non
invasif, données à long terme, échantillon de grande taille. |
Connaissance
de la base de données indispensable, pertinence des variables enregistrées |
|
Pilulier
électronique |
Données
précises sur le rythme des prises |
Coûteux,
abondance de données, intrusif |
Toutes
les méthodes d’évaluation de l’observance qui s’appuient sur les déclarations
du patient sont soumises à sa volonté.
Les
techniques directes de dosage, coûteuses et invasives, peuvent mesurer la
molécule active mais ne détectent pas les modalités et les fluctuations de
prise. Elles ne concernent souvent que la période la plus récente, le patient
ayant pu ne prendre son traitement qu’à l’approche de la consultation. De plus,
certains patients peuvent avoir des taux plasmatiques proches et prendre
différemment leur traitement. Les variations de métabolisme individuel
affectent également le niveau de concentration du médicament indépendamment de
l’observance du patient. La présence du médicament et sa bonne concentration ne
signifient donc pas forcément observance et inversement.
Toutes
les méthodes mesurent des aspects différents et aucune n’a toutes les
propriétés idéales. Il peut donc être important d’utiliser deux méthodes
différentes simultanément.
La non observance peut interésser toutes les étapes des
traitements .ET les conséquences sont considérables : rechute de maladies
en pc psychiatriques 40%, rejet d’organe transplanté rechute epilepsie ,
d’infections .L’arrét intempestif d’un ttt rend inutile les sommes investies
dans l’exploration et le dg de la maladie . En fait l’OMS donne le ton : Amélioerer
l’observance est plus rentable que n’importe quel progrés médical C’est dc en
plus d’ l’adhésion au traitement une paticiaption active non slt de la mise en
œuvre du tt ,mais aussi de la décision therpapeutique Ce qui met au premier
plan la communication médicale et dc la mise en place de modéles
comportementaux psychosociaux ( loi 4 mars 2002 )
Le probleme d’observance est en fin de compte un probléme
d’éthique : Trouver le point d’équilibre entre le principe hippocratique
de bénéficence ( faire le bien du malade ) et l’autonomie du patient que le
soignant se doit de respecter (
Dans les facteurs de non observance , les resistances et en
pc dans les tca posent un probleme thérapautique habituel différents suivant le
dg am, boulimie vomisseuse ou non vomisseuse et enfoin l’obésité qui posent des
problemes différents
Les facteurs de mal observance
Liées à la
maladie
Déficxit
de connaissances ne sait pas quoi faire , comment le faire remede :
education therapeutique apprentissage de stratégies ( diabete HTA )
Connaissance
oui ms aussi motivation appuyés psur les croyances désirs émotions
Guerison
spontanée
Absence
ou faible intensité des symptomes
Absence
de consensus social sur la maladie les on-dit qui influencent un patient donné
à un moment précis
L’associaiton
inobservance rechute est robuste causalite bidirectionnelle l’un favorise
l’autre et vice versa
Liées au
médecin
Inexactitude
du dg
Insuffisance
de conviction personnelle
Manque
d’information donnée au maalde tant sur le fond que la forme
Manque
de flexibilité
Manque
d’intérét engendre une humiliation du patient
Autorité
du medecin : reaction hostile du patient
Liés au
patient et à son entourage
croyances
+++ perception du bénéfice de l’adhésion therapeutique++, de la limitation à
cette adhésion la perception d’une vulnérabilité éventuelle de la rechute , la
perception de la gravité de la maladie
etde la sévérité du pronostic +++
manque
d’insight qui peut se développer au fur
et à mesure de la chronicite de la maaladie diabete obesite bipolarité
Desinteret par rappport à la maladie
Ignorance
sur la maladie peur de la dépendance au ttt
Desorganisation de la vie personnelle transformée en
oppositon réglée à tout maniére
d’affrimer leur bizarrerie
Difficultés
à suivre les recommandations médicales : langue handicap sensoriel
Peur du
medecin de la maladie
Entourage
influence hostilité du patient envers l’entourage famille couple , pahtologie
mentale alcoolisme dépression sévere au
pire délire
differentes ethniques
Automédication
Indifference du patient
Liés au
medecin et au patient
Manque
de temps
Contre
transfert mal maitrisé ou negatif : toxicomanes alcool obeses sida
Conflits larvés
ou déclarés
Mauvaise
communicaiton
Une
presription autoritaire peut etre vécue comme hostile
Liées à la prescription elle
meme
Traitement lourd
sida multiplicité des prises coprescription
Effets
secondaires severes interferon
Reajustement
permanent diabete hemodialyse
Bénéfice non
prouvé par rapport à l’absention cancer depression
FACTEURS DE NON OBSERVANCE Etudes
Etudes sur les facteurs de non
observance parfois contradictoires et confirment la nature complexe du probleme
1
facteurs liés au patient
comorbidite addictive insight faible tr de personnalité
frs demographiques :
ages
extremes :sujets agés ont parfois une mauvaise comprehension des ttt
d’autant plus qu’il y a des coprescriptions patients jeune de sexe masculin
plus à risques ,
sexe la non
adhesion au ttt est plus élevé chez les femmes que chez les hommes mais ne peut
etre considéré comme facteur de prédiction de mauvaise observance
ethnie
blancs americains plus observants qu’americains d’oirigine africaine ou
hispaniques à cause niveau socio-economie et offre d’accés aux soins /la
qualite de environnement familial
frs liés à la nature de la
maladie intensité de symptomes superobesite , tr psychotiques sotn predictifs
de l’interruption comlete des ttt des les 15 premiers jours / complexite des
traitements addiction ( alcool tabac
shit pr les plus jeunes ) A l’inverse sont corrélés positivement influence des
autres peut améliorer l’alliance
thérapeutique et attitude positive, l’affinité pour le medicament ou le ttt (
perception de l’effet des ttt)
2 frs
liés au médecin
capacite de créer une alliance
thérapeutique
depend de la relation
therapeutique plus la transmission d’information et d’éducation est de bonne
qualité meilleure est l’obsevrance. Qualite de l’information doit etre
:complete, comprehensible et accessible pour garantir meilleure efficacité
tolerance et observance therapeutique /les informations données aux patients sur les ttt sont le plus souvent
insuffisantes et ne pc les effets secondaires lateraux et sur la necessité de
suivre l’importance des prises horaires , suivi surveillance biologique
adaptation du tt au style de vie particuleir ( travail nocturne repas decalé )
3 frs
liés au ttt
la mauvaise tolerance est la
cause d’arrét la plus fréquente du ttt :(fatigue troubles sexuels
endormissement, prise de poids ) , l’absence d’efficacité reprise pondérale ,
la complexite des prises .
reevaluation
reguliére des coprescriptions
la question
de la coopération du patient et du suivi des prescriptions doivent etre
sytématiquement explorée en priorité .La
mauvaise observance est une cause majeure d’aggravation des symptomes et du nombre de jours d’hospitalisations
.L’observance thérapeutique est un champ d’étude marqué par les limites
méthodologiques.Les définitions et méthodes d’évaluations sont multiples et
expliquent que les résultats notamment sur les facteurs prédictifs soient
contradictoires .
L’observance
est un phénoméne complexe et dynamique . Les facteurs d’observance sont
nombreux , interagissent entre eux et peuvent évoluer dans le temps chez un
meme patient
Efficacite
Le jugement du patient
niveau
d’insight
efficacite
perçue et croyances ds efficacite du traitement
effets
secondaires et diffcultés meise en place niveau de frustation complexité des
consignes
acceptabilité
du ttt ,( duree difficultés nombre de prises consequences sociales familialies
affectives )
experience
subjective ( conditionnement interoceptif negatif )
qualite
alliance therapeutiques
au décours
d’une hospitalisation le sentiment d’etre considéré comme une personne digne
d’intérét ets la facteur qui predit le mieux l’observance et inversement
Le jugement du medecin
efficacite
du traitement experience anterieure
niveau
d’implication personnel le coefficient personnel
piege
attention à ne pas baisser la garde en tant que thérapeute devant
l’inobservance des patients renoncer à
établir une alliance thérapeutique dvt les difficultés de communication
Attention à
la contagion émotionnelle desespoir desorganisation
Dans la cadre des déficits d’observance la réssitance est
une chapitre particuleir qui est particulierement important puisqu’il concerne
les prises en charges psychothérapeutiques Les TCA et en particulier l’am en sont la paragdime ultime . Les difficultés
sont différentes dans l’obésité et les syndromes boulimiques . Enfin les
grignoteurs posent des problemes différents . Leur présentation est déjà
totalement à l’opposée / A la demande pressante et pathétique de l’obése et des boulimiques
s’oppose l’absence de demande de l’am
RESISTANCE rappel
Resitance syn ou pas de non
observance peut etre resitance plus actif que non observance passif ?
Def freud
Le mot résistance vient du latin
resistere qui signifie s’arréter , faire obstacle . Ce terme fut plutot investi
progressivement du sens de s’opposer notamement dans son sens guerrier .
L’usage plus psychologique émerge vers le 16 siécle : tenir tete ,repoussser
les sollicitations . IL est amusant de constater que l’émérgence de cette
signification est comprise dans deux sens : la resistance s’applique aussi bien à la maladie qui resiste
au traitement qu’au sujet sain jamais atteint par la maladie. Le sens actuel
apparaît au début du 20 siecle : le mot en vient à évoquer les désaccords
plus ou moins conscients d’un sujet avec lui meme face à ses prorpes
engagements. Dans le sens psychanalytique , la résistance désigne l’expression
d’une défense générée par le refoulement et qui prend la forme d’un obstacle .
Mais loin d’etre toujours négatif , la résistance peut etre également l’enjeu
de la cure psychanalytique. Freud en fit une des piéces maitresses de sa
théorie : l’objectif de l’analyse peut se définir comme l’analyse meme des
résistances dans le but ultime d’amener le processus et les transferts à se
découvrir à se déployer rendant de ce fait possible l’interprétation .
Actuellement
le sens de la résistance s’est élargie au dela cette signification pour évoquer
la non collaboration l’opposition plus ou moins consciente de la part du
patient lors d’un entretien ou d’un traitement
Resistance aug
Patient
Resistance au
chgt :
Anxiété
difficulté de mettre n en place un ttt peur de la perte de controle , de l’apparition
d’une dépendance
phobie
orgueuil ;
toute puissance : s’en sortir tout seul
hypocondrie
écoute particuliére des signaux corporels repérage de troubles corporels
interprétés comme des effets secondaires ou latéraux
Experience
anterieure positive
Inscouciance
Joueur
ne respecte
pas les regles fumeur alcool ordalie
jugement de dieu
croyances
diveres entravant la confiance ds l’efficacite des medicaments
Therapeute
Manque de Temps ,
contre tranfert negatif ,
Paragdime de la
résistance ! prise ne charge de l’anorexie mentale
L’on sait que la
pathologie addcitive et en partiucleir l’am sont des pathologies d’abord
difficile impliquant une prise ne charge dans l’idéal pluridisciplianire :
somatique nutritionnelle psychiatrique
autre exemple le refus de soins :
je refuse
d’etre transfusé , je ne veux pas etre hospitlaisé je ne suis pas folle,je suis
contre les vacciantions pour mes enfants ,la chimio me rend malade je n’en veux plus
Décryptage
le refus de soins ,s’il doit parfois etre respecté doit etre interprété comme
une demande de dialogue
Le refus de soins apparaît svt
au médecin comme un acte agressif envers son autorité et qui va à l’encontre du
propre intéret du patient ( hospitalisation chimio antidépresseurs amaigrissement
). En fait c’est l ‘occasion d’une meilleure écoute qu va pouvoir mettre
en évidence une demande accrue de soins La parole exprime l’opposition certes mais il est
important de le remettre ds le contexte : le jugement est il affaibli ,y
a t il une pression de l’entourage ,
s’agit il d’un manque de compréhension de la maladie d’un phénomene de déni de
la maladie . est l’expression d’un syndrome dépressif .
En situation
d’urgence le probléme peut se poser de maniére différente : refus de
transfusion, de césarienne pour certaines cultures qui pose le probléme de
l’assistance à personne en danger et à l’exigence d’autorisation du malade ou
de son responsable .
Derriére le refus de traitement, il ne faut pas donc
pas voir qu’un simple affrontement mais une demande de reconnaissance
d’explications de meilleure communication ouvrant sur une nouvelle relation
thérapeutique plus éthique
Resistance
Diminutiuion
transfert
massif
pensee
magique
personnalité
obsessionnelle respect absolu des consignes diabete ta
qualite de
l’environnement familial et culture du sujet
1) L’anorexie mentale
Cas cliniques
Lara C 16 ans amr depuis 8 mois perte de poids de 12 kgs
aménorhee brillante sur le plan scolaire , bien enoturée par une famille
informée qui la soutient, acceptant le dg , bonne association theraptuique . la
patiente un peu atypique accepte une conduite alimentaire adaptée , mais au
bout de quelques mois poids toujours bloqué malgré des prises alimentaires
améliorées sous cotnrole familal : question apparition de vomissement ?
Melle
ansade 25 ans bnv , comptable trés
centrée sur le sucre sous forme de bonbons en quantité très importante lui est
indispensable ne supporte pas hypoglycémie ne veut plus vomir : éducation
alimentaire apport plus équilibré interdiction d’absorber du sucre pur ;
bon suivi en 1 mois et deux entretiens disparition des crises de b mais crise
d’angoisse au troisieme entretien prise
poids alléguée de 3 kgs par semaine depuis le debut de la prise en charge d ans
un contexte très chargée sur le plan émotionnel , anxiété pleurs émergence de
diffcultés d’assumer son nouveau travail pression professionnelle mal supportée : balance pluri quotidienne Balance pendant l’entretien poids pas bougé depuis la prise en charge .
En fait apparaît une logique anorexique avec une énorme difficulté à accepter
une prise de poids éventuelle meme minime début du travail sur l’image du corps
, sur une dépression éventuelle en tout cas une fragilité émotionelle camouflée
dans les premiéres rencontres la premiere phase d’éducation n’étant qu’un
révélateur d’une demande d’aide psychologique
Ces exemples montrent deux cas completement différents de
présentation des AM Dans le prmeier cas l’entourage de L. s’est ému au point de
rechercehr des solutions d’abord nutritionnelles puis la nutritioniste de maniére judicieuse a préféré
demandé un avis psychiatrique . La famille étant d’un certain niveau culturel
et intellectuel a accepté cette proposition et la patiente n’a pas érrée trop
longtemps . En face de cette patiente typiquement anorexique satisfaite de son
état , brillante éléve , nous nous
trouvons devant deux problémes : affirmation du diagnostic et l’annonce solennelle à la famille, et en
méme temps l’appréciation de l’état psychique de la patiente de ses capacités
de bouger : Nous nous trouvons ds ce cas confronté à un déni massif , une
inertie comportementale sur le plan alimentaire en fait une abscence de demande
authentique .Et c’est là tout le probléme de la prise en charge de l’am . Dans ce
cas précis,l’absence de trouble de l’image corporelle massive pas encore
installée en quelques mois la qualité de
l’entourage permet de garder quelques espoirs sur l’évolution à court terme .
Il est probable que plus agée et autonome elle aurait rompu le contactt après
l’annonce du diagnostic. A suivre
Dans le cas de melle A. les difficultés sont différentes
mais aussi importantes . Celle-çi n’a révélée son trouble massif de l’image
corporelle qu’en, deuxieme temps ainsi qu’un sentiment d’estime de soi faible (
portant sur les difficultés qu’elle ressent dans son, travail de comptable, la
peur de ne pas y arriver ; la révélation se faisant dans un tableau
d’intense émotions pleurs ) Sa demande
initiale de reguler les troubles boulimiques ( bonbons ) a été remplacée en
deux entretiens par le passage au premier plan d’un tableau anxiodepressif et
d’une logique anorexique .
2) Les syndromes boulimiques
La
situation de prise en charge des boulimiques est un peu plus diversifée puisque
deux tableaux peuvent se présenter :
Le
premier est de la patiente dont l’imc est inferieure à la normale et qui a des
stratégies pour controler son poids : dans 90% des cas ces patientes sont vomisseuses . Et on
connaît les difficultés nosographiques
avec l’amr, puisque classiquement elles sont à ranger dans le cadre nosologique
des AMR . Elles sont également le plus souvent des anciennes anorexiques très
rarement des boulimiques qui ont acquis le vomissement au cours de leur
évolution Leur demande est de voir disparaître les vomisssement dont elles
sentent bien qu’il rentre dans leur variation d’humeur , leur fatigue .
Certaines ne sont pas génées par les vomissements qui font partie de leur vie
mais ont peur de vieillir rapidement . LA proecdure est de leur repartir de
maier plus judicieuse les apports alimentaires : petit dejeuenr dejeuner
suffisament énéergetique pour qu’elle ne soit pas amenées en debut de soirée à
faire une crise vite évacuéee . Ce discours est tout à fait acceptée mais très
difficile à mettre en œuvre car la conséquence de ces nouvelles habitudes est
forcément la prise de poids. Et l’on peut évaluer grossierement la gravité du
trouble de l’image du corps à l’acceptation de prise de poids : Certaines
opposent un refus pour quelques centaines de grammes Pourquoi ? pour des
raisons psychologiques et/ou physiques : Sensation de remplissage très
désagréable à la limite de la nausée en cas d’absorption alimentaire legt
augmentée ,mais le plus souvent sensation des les premieres centaines de gramme
d’envahissement par la graisse de dégout de leur corps .Sur le plan
psychothérapeutique tout le travail est de contourner ou de diminuer la
résistance fondamentale à la prise de poids .L’on peut s’appueyer sur les
anomalies telles que l’absnece de régles , sur les troubles dentaires ou
oesophagien sur la biologie naormale
hypokaliémie deficit de fer etc. .Malheureusmeent certaines patientes n’on que
peu modiifié les grandes constantes et supportent remarquablement et depuis de
nombreuses années leurs dysfonctionnements
Le
second cas de figure est celui des
boulimiques non vomisseuses qui se présnetent avec un surpoids imc entre 25et 35 , dont la souffrance est plus
exprimée et qui viennent en fait pour maigrir . LA situation est plus favorable
et se rapproche des BED .La souffrance exprimée est proportionnelle au surpoids
. Les difficultés sont du domaine de la possiblité de réguler leur conduite
alimentaire . Elles ont bien sur fiat des quantités de régimes innombrables ,
utilisés des tratégies diveres jeune de qules jours . Elles osnt plein,es de
bonne volonté sont prétes à toutes les restrictions proposées . Là est le piége
de les suivre dans cette voie . La thérapie va étre centrée sur la recherche
des causes d’échecs puique sur le plan des connaissances diététiques elles osnt
parfaitement au point . Le but est de leur faire accepter une alimentation
adaptée à leur age ( adolescence prémépause à leur morphotype . En fait uen prise en chagre réaliste pas toujours
spectaculaire , ni magique . IL faudra faire attention à ne pas centrer les
rencontres sur le poids mais aussi sur l’estime de soi la vision du monde pour
leur faire accepter de modifier leur comportment ds le temps et dc durablement
. Souvent àprés une phase de perte de poids , pour se récompenser elles
repartent dans des dérapages . Aussi il faut faire attention pour ne pas mettre
la relation en echec à ne pas pas etre trop restrictif au début ne pas étre
trop frustant , sinon on refait ce qu’elle connaisse bien effort , reprise des
crises poids nouvel echec .
3) L’obésité
L’obésité et en particulier le syndrome métabolique sont en
augmentation exponentielle dans les pays occidentaux et leur prise en charge
est un échec à 5 ans dans une proportion
tés importante des cas .
Le traitement de l’obésité passe un état des lieux sous
forme de calcul calorique théorique forcement approximatif puisque receuilli
par un interrogatoire structuré ou par un carnet alimentaire . Et dés cette
étape , les difficultés apparaissent puisque de maniére un peu provocatrice
beaucoup d’obéses déclarent une laimentaiton tout à fait raisonnable . Et
pourtant ils soulignent leur stagnation pondérale
Cas clinique : banison alain 63 ans ancien maçon ,
inactif actuellement, 125kgs/1.79 plus 25kgs en deux ans ne mange pas de pain
pas de fromage ne boit pas d’alcool mange des légumes et du poisson pas de
sucreries bref au premier entretien le cas semble incompréhensible En fait il a
une alimentation idéale quel est dc le probléme ?
La mise en place d’une adaptation personnalisée adpatée ADA
prenant en compte l’age le sexe( periode ménopausique , syndrome prémenstruel )
l’activité physique inexistante ,l’arret du tabac éventuellmeent la
comorbidité ( thyroide diabete ) les traitement éventuels hormonaux psychiatrique
( NL surtout ,tricycliques ) doivent étre prise ne compte .
En fait les
prospositions htérapeutiques tourent auour de l’aDA et une repsie adaptée de
l’activité physique de préférence d’endurance ( velo , natation course à pied
et on connaît le nombre de joggeurs anciens obéses ou anciens tabagiques )
Apres les difficultés du receuil des données plusieurs
problemes se posent :
le suivi à long terme est indispensable pour travailler sur le déni de l’absorption
alimentaire inadaptée soit par éducation soit par besoin de remplissage . Le
travail sur les connaissances diétététiques minimum est important surtout avec
les hommes qui souvent font des erreurs par ignorance de la chose alimentaire .
Dans le cas des femmes le sujet est plus le besoin d’absorber de la nourriture par
rapport à une gestion inadaptée des émotions par auto-traitement et l’on pense
aux mangeuses de chocolat bourré de tryptophane précurseur de la sérotonine . L’on
va travailler également sur le besoin de sucres ( 80%des femmes mangent preférentiellment
des aliments à forte teneur en sucre pendant les dérapages , pour les autres cela peut etre de la viande hachée
crue , la charcuterie des cornichons fromage etc…..Le plaisir de manger peut
étre également évoqué car cela reste une
composante essentielle de l’oralité et le bénéfice secondaire le plus recherché
.
L’ambivalence et la passivité , une certaine
inertie sont les deux facteurs de résistance à notre avis les plus forts de la
difficulté qu’ont les obéses de modifier
leur maniére de se nourrir , donc de vivre . Et ce remaniement indispensable ne
peut etre induit par la suggestion par l’encouragement . Cela ne peut se faire
que dans le cadre d’un véritable insight .
Enfin l’on sait que méme si des résultats
probants sont notés au début de la prise en charge , les échecs viennent des
rechutes . Dc suivi de loin en loin pour renouveler les encouragements fixér
des objectifs réalisables .
STRATEGIES POUR LUTTER
COTNRE LA RESISTANCE
UTILISATION DE LA RESISTANCE
Erickson
therapeute americain hypnotherapeute quelques mots sur l’utilisation de la
résistance du patient pour créer le changement par la mise au point de nombreux
procédés : prescription paradoxale ,
ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
L’entretien de motivation est une
nouvelle approche psychotherapeutique de la dependendance et de l’observance
récemement introduit en France quoi repose sur un entretien semi-directif axé
sur l’ecxploration et la résolution de l’ambivalecne du patient confronté à une
modification de coportement . Elle est . appliquée dans différentes
situations : Intoxicaiton médicamenteuse ( somniféres antidouleurs chez
les migraineus les hyperalgiques ), alcool .
L’entretien de motivation se
catractérise par des questions ouvertes , une écoute réflective , une
incitation à yun discours de changement
Ce n’est pas sueulement une technique de communication originale c’est
aussi une realtion nouvelle entree l’équipe soignate et le paitent dans
laquelle ce dernier est amené à jouer un role actif pour sa propre prise en
charge . Cette technique de psychotherapie particuliérement indiquée dés le
début de la prise encharge favorise l’adhésion du patient à un projet de soins
et l’observance thérapeutique L’netretien de motivation s’adresse aux patients
réticents aux changements induits par le traitement de leur pathologie et aux
professionnels de santéamenés à assurer des entretiens thérapeutiques
Dans le traitement des paitents
osuffrant de TCA .Les objectifs de l’entretien de motivaiton sont la prise de
conscience de la dépendance à la nourriture , de la place des la pusion laimetnaire dans leur
déséquilibre psychologique , des
deosrdres sociaux que ela engencre isolement, difficultés relationnelles avec
leur proches dépenses inconsidérée , épuisement physique troubles de la libido
du sommeil . Chez les AM , il est utile d’affronter les désordres
cognitifs : image du corps aprofondément altérée , , troubles
physiologiques consécutifs à l’aménorhée , ostéoporose engendrant des
décalcifiqctions définitives . Les patientes ne particulier vomisseuses sont
sensibles aux dégats physiologiques qu’elles s’infligent sont avides
d’informations quant aux conséquences des troubles ioniques hypokaliémie des
risques de délabrements cardiovasculaires Il est évident que ce travail sera
d’autant plus efficace que l’on prend en chagre des patizentes en début
d’évolution mais cette sorte d’entretien peut etre un moyen élégant non
agressif pour la paitente de de prendre ne contact ne mettant en exergue lesp
oints indiscutables des troubles physiques et/ou psychologiques que les
patientes connaissent naturellement mais ont évacués par déni . .On explorera
l’ambivalence ( balace décisionnelle ) , l’amélioraiton de la ocnfiance ne soi
par la levée des obstacles et le choios d’un plan de changement une fois la
décision prise .
La technique repose sur l’empahtie , la mise
en évidence sereine des discordance (entre le comportement présent ; les
motifs de la demande , les objectifs partageables les valeurs personnelles .Le
traitement en douceur de la résistance se fait en proposant de nouveaux points
de vue sans les imposer , le renforcement du sentiment d’efficacité personnelle
( en valorisant le crédit que s’accorde le patient quant à ses possiblités de
changement sa responsabilité de choix et le développement de changement )
Il fuat éviter quelques
erreurs : une confrontaton qui renforce le déni ( plus fréquente chez les obéses vous ets le
docteur , j’ai faim…..) etre prudent avant d’énoncer un diagnostic , de focalier
d’emblée sur le probléme , de porter des jugements chez ces patients très
fragile sur le plan émotionnle et affectés par des troubles cognitifs et
relationnels qui peuvent ressentir des énoncées médicaux objecitfs comme une
agression
L’entretien de motivaiton devrait
s’adresser à terme à toutes les patholgies chronqiues pouvant aovir des
répercussions sociales familiales et professionnelles
Statégies pour améliorer l’observance
Généralités
Chaque cas est particulier suppose une appréciation
personnalisé en fonction de l’histoire de chaque patient
Avant la prescription
Simplifier les prises , les prescriptions apporter toutes les informations de maniére
claire ccomprehensible et complete
Au moment de la prescription
Prise en compte des difficultes sociales personnelles age
handicap sensoriel niveau socio culturel type de personnalite Tant qu ’un
patient est soumis à des stress
environnementaux séveres difficile d’entamer une therapie , c’est le facteur le
plus important de difficulté
Cas particulier : en aigu difficile de presenter les
avantages et les inconveneients d’une quelquonque thérapie
Suivi et aprés la prescription
Surveillance de l’apparition des effets secondaires lateraux
, etre capable d’écouter les critiques ses exigences de décrytper ses croyances
. Des modifications posologiques simples suffisent à prevenir ces effets
De l’incompréhension au mépris ou à la persécution il n’y a
svt qu’un pas chez certains paitents vulnérables
L’éducation enfin est le point d’appui cardinal sur lequel
il faut s’appueyr pour faire bouger les habitudes . A coté de cette éducation
qui donnent d’excelllents résultats chez les personnes structrurées, il nous
semble que le travail sur les motivation et les dysfonctionnements émotionels (
toujours dans le sens d’une hyperémotivité et une fragilité émotionnelle ) est indispensable dans le cadre d’une prise en
charge des TCA Cela est évident pour ce qui releve de la pathologie
psychiatriques AM et boulimie , mais est peu etre nouveau dans le cas de
l’obésité
En pratique .Dans notre expereince de patients tout venant
le probleme du rythme des rencontres se pose dans plus de la moitié des cas .De
maniére claire ou insconiente la dmeande de consultation rapporchée est
fréquente . Confrontée aux difficultés de planiing , il faut trouver un
compromis permaent en sachant que le probléme n’est pas le début de prise en
charge mais la fin : Comment diminuer le rythme des consutlations sans
voir s’installer des prises en charge inutile ou qui paraisseent inutiles
plusierus années chez certaines femmes ( obéses ménopausées viant seules par
exemple consultation pdt lesquelles il faut toujours ramener l’entretien sur
les tca ; la patiente ayant surtt besoin de contacs humains . Ces
circosntances choquent svt les étudiants qui assistent aux consultations et
j’avoue avoir peu d’arguments scientitfiques pour maintenir ce genre de
relation thérapeutique : au niveau insconcient si la patiente est toujours
demandeuse ponctuelle fidele c’est que l’entretien sert de balise dans sa vie
et que se cosntruit sur la durée un appui necessaire . Dans le cas des hommes
obéses , le rapport est le plsu souvent différent , les jeunes ont svt un
besoin de maigrir une demeande de réponse « massive » une certaine
exigence et le risque est qu’au bout de quleques cosnutlations la relation se
rompt soit que le paitent nous a essayé , soit que devant l’impossiblité
d’accéder à une certaine mise en place de modifications et devant la résistance
presque provocatrice ( c’est vous le médecin , ou si c’est pour me faire dire
qu’il ne faut pas manger je n’ai pas besoin de payer une consultation etc….
difficile à supporter) c’est d’aillerus la méme chose avec les alcooliques et
parés une acmée se traduisant par une confrontation parfois houleuse, ou la
realtion presiste ou elle se rompt .
Pour notre part le ryhtme des consultations proposée est de
bimensuel avec ajustement en fonction des évenements mais sous forme de contrat
avec durée déterminée un deux ou trois mois . Cela semble acceptable pour les
deux parties avec la possibilité de réaasurer la patiente et pour le thérapeute
la possiblité de planifier les entretiens avec d’autres patientes . De plus la
pose de cadre clair permet de fixer une échéance de guerison ou otut le moins
d’amélioration qui part lui méme est thérapeutique ( utiliser comme tel ds les
stratégies thérapeutiques des thérapies dites bréves
Les
premières études menées ont identifié des méthodes permettant d’améliorer
l’observance en visant trois objectifs : modifier le comportement du
patient, modifier le comportement des soignants, modifier le schéma
thérapeutique.
Stratégies
axées sur le patient :
- Education du patient avec l’exposé des objectifs du
traitement, des motifs justifiant les doses prescrites et les exigences
d’administration, son implication dans la planification des prises ainsi que
l’autogestion de certains effets indésirables.
- Appropriation
du planning des prises médicamenteuses par des moyens mnémotechniques, horaire
régulier, précis et détaillé associant les repas et les activités quotidiennes
du patient
- Soutien
social avec l’implication des personnes importantes de l’entourage ou de la
famille dans la gestion du traitement, partage d’expériences ou groupes de
paroles avec d’autres patients.diabete sida alcoolisme
- Traitement
des pathologies concomitantes, y compris les addictions.
- Facilitation
de l’accès aux soins par une assistance sociale voire financière et si
nécessaire un suivi à domicile.
-
utilisation de réseau ou /et de paramédicaux infirmiéres et/ou de
diététiciennes dans le cadre de la prévention ( milieu scoalire) du dépistage
et ds le cadre du suivi renforcement contrôle dsu suivi des prescritons, visite
du cadre de vie ,.La demande actuelle est une aide sur le plan
nutrtionnel : Atelier de cuiisne toute simple, quel utilisation des mets
,aide à la préparation de plats corrects sur le plan nutritonnel dc des
recettes de cuisine . Les paitentes n’ont souvent pas ou plus de notions dnon
sueleemtn de leurs besoins mais aussi des possibilités de de diversité
culinaire des odsages des varioatés de préparation toujours dans le cadre du
cuisiner correct
Stratégies
axées sur l’équipe soignante :
- Education du médecin : réflexion sur
l’importance de l’observance, techniques destinées à améliorer la communication
avec le patient, prise en compte et traitement efficace des effets secondaires
- Rôle
du médecin dans la relation thérapeutique : établissement d’un rapport de
confiance réciproque, de disponibilité, d’un climat de partenariat impliquant
les proches et la famille.
- Formation
des équipes soignantes au counseling, partenariat avec les associations de
soutien aux patients
Stratégies
axées sur le schéma thérapeutique
- Education du médecin : réflexion sur
l’importance de l’observance, techniques destinées à améliorer la communication
avec le patient, prise en compte et traitement efficace des effets secondaires
- Rôle
du médecin dans la relation thérapeutique : établissement d’un rapport de
confiance réciproque, de disponibilité, d’un climat de partenariat impliquant
les proches et la famille.
- Formation
des équipes soignantes au counseling, partenariat avec les associations de
soutien aux patients
- Soutien
de l’ensemble de l’équipe par une approche pluridisciplinaire avec feed-back
positif pour les interventions réussies.
Le
rapport Delfraissy recommande aux équipes médicales de mettre en place au sein
du service hospitalier des programmes spécifiques d’écoute et d’aide aux
patients par du personnel spécialement formé à cet effet. Les consultations
d’observance paraissent particulièrement indiquées lors des premiers mois
suivant l’initiation d’un traitement. La reconnaissance et la gestion des
effets indésirables ressentis par les patients sont deux composantes
essentielles de la démarche d’accompagnement. Leur fréquence, leur nature et
leurs conséquences sur la vie quotidienne des personnes sont considérablement
sous-évaluées par les médecins et les soignants. La relation soignant-soigné
doit s’inscrire dans une démarche de non-jugement et de neutralité.
L’enjeu
que représente l’observance pour l’efficacité des traitements oblige les
soignants à se doter d’un certain nombre de savoirs en sciences sociales sur la
complexité des comportements, des attitudes, des affects et des croyances en
jeu dans la prise d’un traitement. L’observance s’inscrit dans un courant
d’éducation à la santé qui privilégie le soutien par rapport au contrôle, dans
une démarche globale de prise en charge et de soins.
Permettre
une parole sur les difficultés d’observance, les échecs et les espoirs des
traitements, c’est réunir les conditions minimales pour que la personne
s’approprie les connaissances, les émotions, les attitudes et intègre la
thérapeutique dans sa vie quotidienne en acceptant les réaménagements
nécessaires.
Le
counseling centré sur la personne dans sa relation aux traitements nécessite de
travailler à plusieurs niveaux : niveau cognitif (connaissances, croyances,
attentes) niveau émotionnel (perceptions, espoir, désespoir, peurs,
incertitudes), et niveau comportemental (intégration des traitements dans le
style de vie, sens de l’organisation, réduction des obstacles, analyse du
contexte des échappements).
Conclusion pratique
pr les anglo saxons
le medecin dt etre un bon vendeur
Avant de
prescrire un ttt , créer un partenariat avec le patient base sur la confiance
et la comprehensiion mutuelle Partir de sa vision du pzitent reformuler les
informations ds son langage
Pour elevre
l’adhesion au ttt ,mettre en exergue les objectifs et l’interet pour la sante
du patient
Ecoute et se
garder de prendre une position dominante
Si le
patient entame un ttt sans s’en etre appropprié l’interet riscque majeur de
mauvaise obesrvance ou de resistance
Le
therapeute doit apprendre à écouter les diffcultés du paitent et de scruter les
petits difficultés
A ses
diffciultes il faut se garder de donner des réponses immediates mais tjrs
approfondir par des questions ouvertes
Dialogue
jamais monologue dc attention à position dominante ne pas hesiter à faire
émerger les options que les patients pensent à mettre ne place face à ses
difficultés avt de proposer des solutions
Prendre en
compte les émotions dans la rencontre S’informer du ressenti du patient ;
ecoute active expression de ses propres émotions si celap eut etre utile pour
le malade ( à faire avec précaution quand meme )
Laisser
s’exprimer les émotions
Les patients sont plus
satisfaits de parler de leur probleme que d’ecouter des informations
Meme les sentiments de
frustation du therapeute quant aux attitudes de non adhéesion au traitement du
patient sont interprétés par celui çi comme faisant partie des soins
La prise en compte du partage
des émotions est un des élément clés des modéles de communicaton médicale .Le
paitent y developpe une meilleure adaptation en intégrant les buts de la thérapeutique
, les possibles effets latéraux et secondaires , l’impportance d’un support
soail et affectif et le developpement d’un motivation suffisante pour surmonter
les frustations le difficultés .Ils développent ainsi une expertise qui lui
peremet de gérer les aléas therpeutiques au cours des differentes étapes< de
la maladie ( diabete 1 ins renale grave dialyse sida)
Ne pas
forcer la porte pas exemple à la difficulté temps pretexte pour ne pas faire
d’activité physique approfondir les possibilités d’aménagement du temps pour
mettre en place des plages acceptables pour le sport 15 mn de marche 3 fois par
semaine
3 etapes
pour negocier un plan d’adhesion de traitement ( Steward et col )
-1 décrire le probelme médical ,
les buts de la prise en charge , et evoquer les roles de therapeute et du
paitent ds la mise en place des soins Baser la prise ne chagre sur lés choix du
patient discuter des differtnes éventualités possibles : hospitalisations
interet inconvneient ce que l’on peut en attendre
-2 permettre au paitent en lui
proposant de parler de ses inquiétudes
de ses diffcultés de cerner ses propres objectifs dans son language :
question ouverte : pouvez vous m’aider à comprendre qu’est ce que vous
attendez de moi aujourdh’ui.
-3 ensemble mettre à plat les
points litigieux , si il n’y ’a pas accord sur un point , le therapeute doit etre flexible : sur
les informations rapportées par le patient par exemple internet pas tjrs fiable
ou ne correspondant pas en trop ou en moins à la problématique actuelle
Respect
mutuel ; les paitents sont de plus ne plus désireux de participer à leur
prise en charge . D’un cote les patients agés , les patients atteints de maladies graves , les personnes peu cultivées celles
qui<sont satisfaites de leur prise en charge les personnes sécures font
confiance dans leur therapeute .De l’autre cote du spectre , les patients surinformes
, ceux qui ont des responsabilités importantes dans la vie sociale et
professionnelle ceux qui ont une peronnalités anxieuses ou tout simplement
inquiéte sont plus soupconneux pinailleurs et n’hesitent pas à multiplier les
contacts médicaux , solliciter des avis divers .Elles sont plus actives dans le
suivi de leur maladie .
Les positions de chacun peuvent
etre brouillés par les attentes du
patient Le début de la rencontre doit donc tendre parfois à préciser les
attentes exactes du patient ceçi d’autant
plus que l’ on en connaît pas ou peu le patient ( position du generaliste
dans une relation continue versus le spécialiste sollciité pour un avis
ponctuel ) : le patient qui recherche une autorité dans la relation
therapeutique et qui confie tous ses problémes de santé peut etre géné par une
attitude médicale de partage de l’information et des taches , inversement un medecin qui envisage le patient comme une personne et le patient
qui ne désire qu’une réponse technique sur un point particulier et qui ressent
comme une intrusion des questions plus personnelles ( l’interogatoire des
habitudes de vie peut ds ce cas etre vécu comme intrusif :jeune femme dont
la pathologie peut recouvrir une prob gynecologique )
CONCLUSION
La relation medecin malade évolue dans le sens d’un équilibre
. Les relations medecin patient basée sur un autoritarisme médical sont dépassées . L’élévation du niveau culturel , l’augmentation de l’accés à l’information ont modifiés l(‘abord
de la medécine par les patients . Et l’excés inverse apparaît : Accepter
une realtion de soins basée sur les diktats des patients et reléguant le
praticien au niveau d’un vulgaire prestataire de service est ttout à fait
inappropprié également . Il faut que les praticiens apprennent à transformer ce
qui est parfois ressenti comme une pression en participation cons,tructive,
consciente et éclairée
La relation de soins , l’importance cruciale des décisions à
prendre et leurs conséquences sont fondées une relation de nautre humaine qui
se noue à travers la meilleure communication possible, dmeamndant la capacité
de se remettre en question ,de faire montre de créativité , à travers le temps
passé ensemble .
Paul Ricoeur : ce n’est que part un lien de confiance,
de complicité ( complicare plier avec )d’amitié que pourra naitre et s’affermir
une relation de confiance une relation thérapeutique
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