discussion sur l'IMC

Quelques kilos en trop pourraient augmenter votre espérance de vie. C'est en tout cas ce que nous serine à l'envie la presse américaine depuis qu'une étude récente de la revue «Obesity» confirmant des études antérieures établissant une corrélation entre léger surpoids et plus grande longévité est venue alimenter la polémique actuelle sur la manière dont est mesurée l'obésité.

Polémique au centre de laquelle se trouve l'indice de masse corporelle (IMC), une formule mathématique simple (votre poids en kilos divisé par le carré de votre taille en mètre) qui détient le quasi-monopole des statistiques sur l'obésité depuis des décennies. Un certain nombre de chercheurs considère en effet aujourd'hui qu'il s'agit d'une mesure grossière et réductrice qui fausse les résultats des études sur la santé publique.

Ses détracteurs attirent depuis des années l'attention sur le fait que l'IMC est incapable de faire la différence entre masse adipeuse et non adipeuse. (Les personnes musclées sont ainsi souvent classées à tort parmi les personnes en surpoids ou obèses). Il ne dit rien non plus sur la répartition des tissus adipeux, un critère pourtant essentiel en terme de risque pour la santé. Enfin, il donne aux limites entre les différentes catégories (maigreur, normalité, surpoids, obésité) une caution mathématique injustifiée. Alors comment un indice aussi contestable a-t-il pu s'imposer?

L'indice de mesure de l'«homme moyen»

C'est le grand savant belge Adolphe Quetelet qui a mis au point la formule en 1832 alors qu'il cherchait à définir l'«homme moyen» aussi bien en terme de force musculaire moyenne que d'âge de mariage moyen. Son projet ne concernait en rien l'obésité ou les maladies qui lui sont liées. La formule de Quetelet n'avait d'autre ambition que de décrire la relation entre le poids et la taille d'une population d'adultes.

Il avait constaté en se fondant sur des statistiques portant sur des centaines de ses compatriotes que le poids n'était pas directement proportionnel à la taille des individus (les individus dont la taille était supérieure de 10% à la moyenne ne pesaient pas en moyenne 10% de plus que la moyenne) mais qu'il variait proportionnellement au carré de leur taille (les individus dont la taille était supérieure de 10% à la moyenne pesaient en moyenne 21% de plus que la moyenne).

La communauté médicale ne s'intéressa à l'équation de Quetelet que bien après sa mort. Les médecins suspectaient depuis le 18ème siècle au moins que l'obésité avait des effets négatifs sur la santé sans en avoir la preuve scientifique. Les premières études à grande échelle menées sur les rapports entre l'obésité et la santé ne l'ont été qu'au début du 20ème siècle lorsque les compagnies d'assurance ont commencé à comparer la taille et le poids de leurs assurés afin de démontrer que les individus en «surpoids» avaient tendance à décéder plus tôt que ceux qui avaient un poids «idéal». Les études actuarielles et médicales ultérieures ont montré par ailleurs que les individus obèses étaient également plus facilement sujets au diabète, à l'hypertension artérielle et aux maladies cardio-vasculaires.

Au début des années 1900, il était tenu pour acquis que ces maladies étaient dues à un excès de tissus adipeux et les chercheurs n'utilisèrent pratiquement plus les équations entre poids et taille des individus que comme un moyen indirect de calculer leur excès de tissus adipeux.

Les actuaires auraient pu se baser sur mesures plus directes de l'adiposité -réalisées au moyen d'adipomètres ou de balances hydrostatiques- pour leurs comparaisons avec les statistiques de longévité, mais il est beaucoup plus difficile de réunir ce type d'informations que celles concernant la taille, le poids et le sexe d'une population.

A la recherche d'une mesure pour les assureurs

Les tables de longévité des compagnies d'assurance nous permettent d'avoir une idée précise de la corrélation entre ces données physiques et la longévité. Mais les chercheurs en médecine avaient besoin d'une mesure standard de l'adiposité leur permettant d'étudier les conséquences sur la santé des différents stades de l'obésité dans une population donnée. Pendant des dizaines d'années, les médecins ne sont toutefois pas parvenus à se mettre d'accord sur un indice, certains divisant le poids par la taille, d'autres le poids par le cube de la taille.

Jusqu'à ce que, en 1972, un professeur de physiologie qui effectuait des recherches sur l'obésité, Ancel Keys, publie, sous le titre «Indices of Relative Weight and Obesity», les résultats d'une étude qui avait porté sur plus de 7 400 hommes dans cinq pays différents. Keys avait appliqué à chacun toutes les différentes équations basées sur la taille et le poids et comparé les résultats obtenus à l'indice de masse grassecalculé d'une manière plus directe. Et c'est la formule de Quetelet (le poids divisé par le carré de la taille) qui s'est révélée être la meilleure. Keys a alors rebaptisé celle-ci «indice de masse corporelle».

Celui-ci a rapidement été adopté par les chercheurs qui se fondaient jusque-là sur des mesures moins rapides et plus coûteuses des tissus adipeux ou sur les grandes catégories utilisées par les compagnies d'assurance (maigreur, poids idéal et surpoids). Le faible coût et la rapidité d'utilisation de l'IMC leur permis d'entreprendre des recherches portant sur données concernant des centaines de milliers d'individus sur des dizaines d'années.

Une vulgarisation fausse

Toutefois, la notoriété de l'IMC s'est progressivement étendue de l'épidémiologie où il était utilisé dans le cadre de recherches sur la santé des populations à la médecine où il est devenu un moyen rapide d'évaluation de la masse adipeuse des patients.

En 1985, les NIH (l'équivalent aux Etats-Unis de l'INSERM en France)définissaient l'obésité par référence à l'IMC, au prétexte qu'un indice officiel permettrait plus facilement aux médecins de mettre en garde leurs patients contre les risques liés à l'obésité. Le seuil d'obésité a initialement été fixé au 85ème centile pour chaque sexe, soit un indice de 27,8 pour les hommes et de 27,3 pour les femmes. (Ces chiffres sont désormais plus proches aujourd'hui aux Etats-Unis du 50ème centile).

En 1998 toutefois, les NIH ont décidé d'utiliser le même indice pour les femmes et pour les hommes bien que la relation ente l'IMC et l'indice de masse grasse varie avec le sexe. Une nouvelle catégorie, «surpoids» a également été ajoutée. Ces nouveaux chiffres (25 pour surpoids, 30 pour obésité) présentaient l'avantage d'être ronds et faciles à retenir pour les médecins comme pour leurs patients.

Keys n'avait jamais envisagé un tel usage de l'IMC. Son article mettait même en garde contre l'utilisation de l'IMC dans les diagnostics médicaux, celui-ci n'intégrant pas les variables comme le sexe ou l'âge des patients susceptibles de modifier sensiblement son interprétation. Une chose, disait Keys, est d'évaluer le pourcentage moyen de tissus adipeux d'un groupe de nombreux individus de différentes constitutions, une autre que de coller un chiffre et une étiquette sur un individu sans tenir compte de ses caractéristiques personnelles.

A quoi sert l'IMC?

Les craintes de Keys sont de plus en plus répandues dans le monde de la médecine: l'IMC n'a pas de sens au niveau individuel. Faut-il s'en inquiéter? Un certain nombre de chercheurs considère que les défauts de l'IMC en tant que mesure individuelle sont sans réelles conséquences réelles dans la mesure où un bon médecin est capable de reconnaître les patients qui sortent de la norme, et d'ajuster son diagnostic en conséquence. Mais on peut alors se poser la question suivante: si les médecins peuvent mieux déterminer le poids de forme de leurs patients que l'IMC, alors à quoi sert-il?

En fait, tous les professionnels de la santé, quelles que soient leurs qualités, ont tendance à utiliser de plus en plus l'IMC pour légitimer leurs recommandations d'hygiène de vie. Chacun peut de toute façon calculer son IMC en ligne -y compris sur le site des NIH- sans aucun contrôle médical. Une erreur d'interprétation peut avoir pour conséquence de donner une fausse image de soi à des personnes en bonne santé et les pousser à suivre inutilement des régimes. Et vice et versa: des personnes souffrant d'un excès de graisse peuvent avoir l'illusion d'être en bonne santé à cause d'un ICM mal interprété.

Un article récent (PDF) de la revue américaine Circulation critiquant l'IMC suggère que l'imprécision de l'IMC et ses critères faciles à mémoriser risquent de fausser les études épidémiologiques à grandes échelles elles-mêmes. (Nous ne savons pas avec certitude combien de personnes sont classées de manière erronée par l'IMC, mais plusieursétudes suggèrent que le taux d'erreur est élevé, notamment pour certaines tranches d'âges et minorités ethniques aux Etats-Unis.) Il est impossible de savoir quelles études sont concernées et dans quel sens elles ont pu être faussées.

Des alternatives crédibles mais peu utilisées

Notre dépendance persistante à l'IMC est d'autant plus regrettable qu'il existe des alternatives crédibles. La mesure du tour de taille d'un individu est par exemple un bien meilleur indice de sa graisse abdominale et des risques qu'il encourt que l'IMC.

Et le fait de se passer un mètre de couturière autour de la taille ne coûte guère plus cher que de monter sur une balance et de passer sous la toise. C'est pourquoi l'American Society for Nutrition, l'American Diabetes Association et d'autres grandes associations médicales aux Etats-Unis encouragent désormais la mesure du tour de taille comme complément, ou comme substitut à l'IMC.

Force est de constater pourtant que peu de médecins ont suivi leur recommandation. Il faut dire que la mesure du tour de taille nécessite un peu plus de temps et de qualification que pour noter un IMC et qu'il lui manque les normes d'évaluation officielles si pratiques.

Le fait que les médecins s'arrêtent à ces inconvénients mineurs montre bien qu'il sera difficile de détrôner l'équation de Quetelet. L'IMC est économique et pratique et il a l'avantage d'être bien implanté. En résumé, l'avenir de l'IMC est assuré, en dépit -et grâce- à ses défauts.

Jeremy Singer-Vine 
Traduit par Francis Simon